Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension

Background Patients with high blood pressure (hypertension) in the community frequently fail to meet treatment goals - a condition labelled as "uncontrolled" hypertension. The optimal way to organize and deliver care to hypertensive patients has not been clearly identified. Objectives To determine the effectiveness of interventions to improve control of blood pressure in patients with hypertension. To evaluate the effectiveness of reminders on improving the follow-up of patients with hypertension. Search methods All-language search of all articles (any year) in the Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) and Medline; and Embase from January 1980. Selection criteria Randomized controlled trials (RCTs) of patients with hypertension that evaluated the following interventions: (1) self-monitoring (2) educational interventions directed to the patient (3) educational interventions directed to the health professional (4) health professional (nurse or pharmacist) led care (5) organisational interventions that aimed to improve the delivery of care (6) appointment reminder systems Outcomes assessed were: (1) mean systolic and diastolic blood pressure (2) control of blood pressure (3) proportion of patients followed up at clinic Data collection and analysis Two authors extracted data independently and in duplicate and assessed each study according to the criteria outlined by the Cochrane Handbook. Main results 72 RCTs met our inclusion criteria. The methodological quality of included studies varied. An organized system of regular review allied to vigorous antihypertensive drug therapy was shown to reduce systolic blood pressure (weighted mean difference (WMD) -8.0 mmHg, 95% CI: -8.8 to -7.2 mmHg) and diastolic blood pressure (WMD -4.3 mmHg, 95% CI: -4.7 to -3.9 mmHg) for three strata of entry blood pressure, and all-cause mortality at five years follow-up (6.4% versus 7.8%, difference 1.4%) in a single large RCT- the Hypertension Detection and Follow-Up study. Other interventions had variable effects. Self-monitoring was associated with moderate net reduction in systolic blood pressure (WMD -2.5 mmHg, 95% CI: -3.7 to -1.3 mmHg) and diastolic blood pressure (WMD -1.8 mmHg, 95% CI: -2.4 to -1.2 mmHg). RCTs of educational interventions directed at patients or health professionals were heterogeneous but appeared unlikely to be associated with large net reductions in blood pressure by themselves. Nurse or pharmacist led care may be a promising way forward, with the majority of RCTs being associated with improved blood pressure control and mean SBP and DBP but these interventions require further evaluation. Appointment reminder systems also require further evaluation due to heterogeneity and small trial numbers, but the majority of trials increased the proportion of individuals who attended for follow-up (odds ratio 0.41, 95% CI 0.32 to 0.51) and in two small trials also led to improved blood pressure control, odds ratio favouring intervention 0.54 (95% CI 0.41 to 0.73). Authors' conclusions Family practices and community-based clinics need to have an organized system of regular follow-up and review of their hypertensive patients. Antihypertensive drug therapy should be implemented by means of a vigorous stepped care approach when patients do not reach target blood pressure levels. Self-monitoring and appointment reminders may be useful adjuncts to the above strategies to improve blood pressure control but require further evaluation. 背景 改善高血壓患者血壓控制的介入措施 眾所公認在社區中高血壓的病人的血壓經常不能達到治療的目標 這種狀況被稱為為“控制不良的”高血壓。目前未能明確找出最佳的方式來組織高血壓的病人，和對他們提供醫護服務，使他們能夠達到治療目標。 目標 確定介入措施的有效性，以改善高血壓患者的血壓控制。評估改善追蹤高血壓患者的方式的成效。 搜尋策略 在考科蘭對照實驗資料庫(CCTR) ，Medline資料庫和Embase資料庫搜尋從2000年6月開始，所有語言的所有文章(任何一年)。 選擇標準 針對高血壓患者在隨機對照試驗(RCTs)中，評估以下的介入措施：(1)自我監測(2)直接教育病人的介入措施(3)直接教育衛生專業人士的介入措施(4)衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護(5)由機構介入，改善照護品質的介入措施(6)定期提醒患者的系統。 介入措施效果評估的方式：(1)測量平均的收縮壓和舒張壓(2)血壓控制(3)患者到診所追蹤高血壓的比例 資料收集與分析 依照考科蘭協會手冊，兩位作者從每項研究中獨立提取統計數據，並重複加以評估。 主要結論 有56個隨機對照試驗符合我們的納入標準。所選取的試驗其研究方法的品質有所差異。在一個單一的大型的隨機對照試驗the Hypertension Detection and FollowUp study中，一個機構以積極的抗高血壓藥物治療患者，並定期追蹤，其結果顯示有使用抗高血壓藥物的患者血壓降低較多(在3個以初始血壓分類的不同族群的加權平均差異值為−8.2/−4.2毫米汞柱，−11.7/−6.5毫米汞柱，−10.6/−7.6毫米汞柱)，所有死因的五年死亡率也較沒有使用抗高血壓藥物的患者為低(6.4％和7.8％，1.4％的差異)。其他的介入措施有不同的效果。自我監控能夠降低舒張壓(加權平均差異(WMD)： −2.0毫米汞柱，95％信賴區間為：−2.7至−1.4毫米汞柱。)定期提醒患者的系統能增加患者至診所追蹤的比例。直接教育病人或衛生專業人士的介入措施的隨機對照試驗結果不一，但似乎不太可能夠明顯降低血壓。，大部分的隨機對照試驗結果顯示衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護可能是有效的血壓控制方式，但還需要進一步評估。 作者結論 家庭醫師和設立在社區的診所需要有一個有組織的制度來定期的追蹤和回顧他們的高血壓患者血壓控制的狀況。當高血壓的患者無法達到目標的血壓時，應積極使用漸進式的抗高血壓藥物來治療高血壓。 翻譯人 本摘要由臺北榮民總醫院邱淳志翻譯。 此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。 總結 目前在社區中的高血壓患者，該以何種介入措施來照顧以幫助改善血壓控制是缺乏證據的。這篇回顧的目的是為了確定各種介入措施的效力，以改善服用降血壓藥物的高血壓患者的血壓控制和後續追蹤。我們的回顧包括對成人本態性高血壓患者的研究。介入措施包括所有旨在改善血壓控制的措施。結果評估包括測量平均的收縮壓和舒張壓，血壓控制和患者到診所追蹤高血壓的比例。有56個隨機對照試驗符合我們的納入標準。介入措施的範圍包括：(1)自我監測(2)直接教育病人的介入措施(3)直接教育衛生專業人士的介入措施(4)衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護(5)由機構介入，改善照護品質的介入措施(6)定期提醒患者的系統。所選取的試驗其研究方法的品質有所差異，其中部分原因可能是回報有困難。在一個單一的大型的隨機對照試驗the Hypertension Detection and FollowUp study中，一個機構以積極的抗高血壓藥物治療患者，其結果顯示有使用抗高血壓藥物的患者血壓降低較多，所有死因的五年死亡率也較沒有使用抗高血壓藥物的患者為低。其他的介入措施有不同的效果。自我監控能夠降低舒張壓(加權平均差異(WMD)： −2.0毫米汞柱，95％信賴區間為：−2.7至−1.4毫米汞柱。)定期提醒患者的系統能增加患者至診所追蹤的比例(有16％的差距，但這個結果，應謹慎解讀，因為個別隨機對照試驗的結果有差異)。直接教育病人或衛生專業人士的介入措施的隨機對照試驗結果不一，但似乎不太可能夠明顯降低血壓。，大部分的隨機對照試驗結果顯示衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護可能是有效的血壓控制方式，但還需要進一步評估。我們的結論是，一個有組織的制度積極使用漸進式的抗高血壓藥物來治療高血壓患者，並定期的追蹤和回顧高血壓患者血壓控制的狀況，似乎是改善高血壓控制最有可能的方式。衛生專業人士(護士或藥劑師)的照護的血壓控制效果需要進一步評估。直接教育病人或衛生專業人士的介入措施似乎不太可能夠明顯降低血壓。 改善高血压患者血压控制的干预措施 研究背景 在社区中高血压患者的血压经常不能达到治疗目标，这种状况被称为“控制不良”的高血压。目前尚未找到为高血压患者提供保健服务的最佳方式。 研究目的 评估干预措施的有效性，以改善高血压患者的血压控制。评估提醒机制对改善高血压患者随访的效果。 检索方法 我们检索Cochrane Controlled Trials Register（CCTR）和Medline数据库的全部文献，以及Embase数据库从1980年1月至今的所有文献，没有语言种类限制。 纳入标准 纳入的随机对照试验评估了针对高血压患者的以下干预措施: （1）自我监测；（2）直接教育病人的干预措施；（3）直接教育卫生专业人员的干预措施；（4）卫生专业人员（护士或药剂师）的医疗服务；（5）改善医疗服务的机构干预措施；（6）定期提醒患者的机制。 干预措施效果评估的方式: （1）测量平均收缩压和舒张压；（2）血压控制；（3）诊所随访患者就诊的比例。 数据收集与分析 两位评价者分别独立地提取数据，并按照Cochrane手册中的标准评估每项研究的质量。 主要结果 72项随机对照试验符合纳入标准，但这些研究的方法学质量不一。一项对高血压患者进行检测和随访的大样本随机对照试验发现，制度化的日常评价机制与抗压药物治疗相配合可以降低收缩压（加权平均差WMD: −8.0 mmHg， 95% CI: −8.8 to ∼7.2 mmHg）和舒张压（WMD: −4.3mmHg， 95% CI: −4.7∼ −3.9 mmHg），以及五年随访的全因死亡率（6.4%: 7.8%， 差异为 1.4%）。其它干预有不同的效果。自我监测可以使收缩压（WMD: −2.5 mmHg， 95% CI: −3.7 ∼ −1.3 mmHg）和舒张压（WMD: −1.8 mmHg， 95% CI: −2.4 ∼ −1.2 mmHg）出现中等程度的降低。关于对患者的教育干预或医疗专业人员的教育指导干预的随机对照试验，其结果具有异质性，但均提示仅仅采取这些措施不太可能导致血压大幅度降低。另外，在针对卫生专业人员（护士或药剂师）的医疗服务进行干预的随机对照试验中，大部分结果显示其可能是有效的血压控制方式，但还需要进一步评估。定期提醒机制也需要进一步加以评估，原因是各研究之间存在异质性且样本量较小，但是大部分实验报告增加了愿意接受随访的个体的比例（OR: 0.41， 95% CI: 0.32∼0.51），两个小样本试验的结果亦显示干预措施改善了血压控制（OR: 0.54，95% CI: 0.41∼0.73）。 作者结论 家庭医师和设立在社区的诊所需要建立一个制度来定期追踪和评价高血压患者血压控制的状况。当高血压患者无法达到目标血压时，应积极使用渐进式降压药物进行治疗。自我监测和定期提醒可以辅助上述方法来改善血压控制，但是还需要进一步评估。