Clinical pathways: effects on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs

Background Clinical pathways are structured multidisciplinary care plans used by health services to detail essential steps in the care of patients with a specific clinical problem. They aim to link evidence to practice and optimise clinical outcomes whilst maximising clinical efficiency. Objectives To assess the effect of clinical pathways on professional practice, patient outcomes, length of stay and hospital costs. Search methods We searched the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), the Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and bibliographic databases including MEDLINE, EMBASE, CINAHL, NHS EED and Global Health. We also searched the reference lists of relevant articles and contacted relevant professional organisations. Selection criteria Randomised controlled trials, controlled clinical trials, controlled before and after studies and interrupted time series studies comparing stand alone clinical pathways with usual care as well as clinical pathways as part of a multifaceted intervention with usual care. Data collection and analysis Two review authors independently screened all titles to assess eligibility and methodological quality. Studies were grouped into those comparing clinical pathways with usual care and those comparing clinical pathways as part of a multifaceted intervention with usual care. Main results Twenty-seven studies involving 11,398 participants met the eligibility and study quality criteria for inclusion. Twenty studies compared stand alone clinical pathways with usual care. These studies indicated a reduction in in-hospital complications (odds ratio (OR) 0.58; 95% confidence interval (CI) 0.36 to 0.94) and improved documentation (OR 11.95: 95%CI 4.72 to 30.30). There was no evidence of differences in readmission to hospital or in-hospital mortality. Length of stay was the most commonly employed outcome measure with most studies reporting significant reductions. A decrease in hospital costs/ charges was also observed, ranging from WMD +261 US$ favouring usual care to WMD -4919 US$ favouring clinical pathways (in US$ dollar standardized to the year 2000). Considerable heterogeneity prevented meta-analysis of length of stay and hospital cost results.  An assessment of whether lower hospital costs contributed to cost shifting to another health sector was not undertaken. Seven studies compared clinical pathways as part of a multifaceted intervention with usual care. No evidence of differences were found between intervention and control groups. Authors' conclusions Clinical pathways are associated with reduced in-hospital complications and improved documentation without negatively impacting on length of stay and hospital costs. 背景 臨床路徑：對於臨床人員執行業務、病人結果、住院天數與醫院成本的影響 臨床路徑是一種多專業的照護計畫。健康照護機構利用臨床路徑，針對特定臨床問題的病患，詳細描述其必要的照護步驟。目的在於將實證與臨床實務結合，促使臨床結果最佳化，進而達到最大的臨床效率。 目標 評估臨床路徑對於醫事人員執行業務、病人結果、住院天數與醫院成本的影響。 搜尋策略 我們搜尋了Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) 、the Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Register、the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ；以及包含了MEDLINE、 EMBASE、CINAHL、NHS EED 以及 Global Health的書目資料庫。 我們也搜尋了重要文章的參考文獻清單，並且與重要的專業機構連繫。 選擇標準 以隨機對照試驗、對照臨床試驗、前後對照試驗和間斷式的時間序列研究，來比較單獨使用臨床路徑和採用一般照護以及以臨床路徑作為一套多面向介入的一部份和一般照護的差別。 資料收集與分析 2位回顧作者獨立地瀏覽了所有的標題，以評估納入文章的合適性及研究方法品質。研究被分為兩組：一組是比較臨床路徑與一般照護的差異，另一組則是比較以臨床路徑為一套多面向介入的一部份和一般照護的差別。 主要結論 27個研究中有包涵11,398位合乎研究收納遴選資格和品質條件的參與者。其中有20個研究是比較單獨使用臨床路徑與一般照護的差別。這些研究顯示臨床路徑具有降低住院併發症 ((OR) 0.58; 95% (CI) 0.36 −0.94) 並且有助改善文件品質 (OR 13.65: 95% CI 5.38−34.64) 。 沒有證據顯示再入院率或是院內死亡率方面有差異。住院天數是最常被用來衡量的結果測量，且多數研究顯示有顯著性的下降。在減少醫院成本與收費方面也觀察到，從支持使用一般照顧的研究顯示使用臨床路徑的加權平均差+261美元，到支持使用臨床路徑的研究現顯示使用臨床路徑的加權平均差4919美元的結果都有 (以美元2000年匯率為標準) 。由於具有相當的異質性，因此無法進行住院天數及醫院成本結果的統合分析 (metaanalysis) 。並未評估是否較低醫院費用會轉嫁費用到其他醫療機構。7個研究比較以臨床路徑作為以臨床路徑為一套多面向介入的一部份和一般照護的差別，沒有任何證據顯示介入組與控制組之間有所差異。 作者結論 臨床路徑與減少住院併發症以及改善文書記載工作有關，而對於住院天數以及醫院成本來說則沒有負面影響。 翻譯人 本摘要由許丹斐翻譯。 此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。 總結 醫院之臨床路徑:醫院的決策制定已經從以意見為基礎轉而尋求以合理的科學證據為依歸。這樣的決策制定被視為是以臨床證據為基礎的執行臨床業務方式。由於新證據不斷的出刊發表，加上日常業務的要求，因此對於醫事人員來說，很難不斷地更新證據。臨床路徑是一個以文件記錄為基礎的工具，將可得的最佳證據與臨床實務之間連結。它們針對特定的症狀以或介入措施提供了建議、流程以及時程。臨床路徑已經被廣泛的運用，但是在許多單一的試驗當中，它的影響結果卻是矛盾不一致的。這篇文獻回顧的目的在總結臨床路徑對於臨床人員執行業務 (如文書品質) 、病人結果 (如死亡率、併發症) 、住院天數以及醫院成本的證據並且評估其影響。 27個研究包括了11,398位參與者被納入分析。主要結果為降低住院併發症以及改善文書作業與臨床路徑有關。併發症的評估項目包含了：傷口感染、出血以及肺炎。多數的研究顯示採用了臨床路徑後，住院天數下降，並且醫院成本降低。由於研究設計和環境背景差異頗大，造成無法統計匯總住院天數及醫院成本的結果。普遍較差的報導方式，使得難以確認出成功臨床路徑的共同特徵。作者結論認為臨床路徑有助於減少住院併發症。 Chemins cliniques : effets sur les pratiques professionnelles, le devenir des patients, la durée d’hospitalisation et les coûts d'hospitalisation Contexte Les SOR sont des plans multidisciplinaires de soins utilisés par les services de santé qui décrivent de manière détaillée les étapes essentielles de soins spécifiques à une condition clinique. Leur but est de lier preuves scientifiques et pratique et d’optimiser le devenir clinique tout en maximisant l’efficience clinique. Objectifs Évaluer l’effet des SOR (démarches cliniques hospitalières) sur la pratique professionnelle, le devenir des patients, la durée de séjour et les coûts d’hospitalisation. Stratégie de recherche documentaire Nous avons effectué une recherche dans la base de données DARE, le registre EPOC, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), ainsi que dans des bases de données bibliographiques comme MEDLINE, EMBASE, CINAHL, NHS EED et Global Health. Nous avons également cherché dans les références bibliographiques des articles pertinents et contacté les organisations professionnelles compétentes. Critères de sélection Des essais contrôlés randomisés, des essais cliniques contrôlés, des études contrôlées avant-après et des études de séries temporelles interrompues comparant des SOR isolés avec les soins habituels et des SOR inclus dans une intervention complexe aux soins habituels. Recueil et analyse des données Deux auteurs ont indépendamment examiné tous les titres pour évaluer l’éligibilité et la qualité méthodologique. Les études ont été groupées en celles comparant les SOR isolés aux soins habituels et celles comparant les SOR inclus dans une intervention complexe aux soins habituels. Résultats Principaux Vingt sept études avec 11 398 participants remplissaient les critères d'éligibilité et de qualité pour inclusion. Vingt études comparaient des SOR isolés aux soins habituels. Ces études indiquaient une réduction des complications hospitalières (rapport de cotes (RC) 0,58 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,36-0,94) et une amélioration de la documentation (RC 11,95 ; IC à 95 % 4,72-30,30). Il n’y avait aucune preuve de différences en termes de réadmission ou de mortalité hospitalière. La durée d’hospitalisation était l’indicateur de devenir des patients le plus utilisé avec la plupart des études montrant des réductions significatives. Une diminution des coûts/frais hospitaliers a également été observée, allant d'une DMP de +261 US$ en faveur des soins habituels à une DMP de -4919 US$ en faveur des SOR (valeur en dollar américain standardisé année 2000). L’hétérogénéité considérable empêchait la méta-analyse quant à la durée de séjour et aux coûts d’hospitalisation. La question de savoir si de moindres coûts hospitaliers entraînaient un transfert de coûts vers un autre secteur sanitaire n'a pas été examinée. Sept études comparaient les SOR faisant partie d'une intervention complexe aux soins habituels. Aucune preuve scientifique de différence n’a été trouvée entre les groupes d’intervention et de contrôle. Conclusions des auteurs Les SOR sont associés à une réduction des complications hospitalières et à une amélioration de la documentation sans impact négatif sur la durée de séjour et les coûts d'hospitalisation.