Qu'apporte le modele de Stewart a l'interpretation des troubles de l'equilibre acide-base ? Export

@article{citeulike:1554250, abstract = {ResumeObjectifs Faire le point sur les differents concepts d'interpretation des troubles acidobasiques ; insister sur le modele de Stewart en soulignant son interet pour la comprehension physiopathologique et les applications pratiques pour ces desordres.Source de donnees Recueil des references en langue francaise et anglaise a partir de la base de donnees Medline(R). Les mots-cles utilises etaient : acid-base balance, hyperchloremic acidosis, metabolic acidosis, strong ion difference, strong ion gap.Extraction des donnees Selection des donnees issues d'etudes prospectives ou retrospectives, de revues generales et de cas cliniques.Synthese des donnees L'interpretation des troubles acidobasiques repose classiquement sur le concept d'Henderson-Hasselbalch, qui explique les variations du pH plasmatique par celles des bicarbonates plasmatiques et/ou de la PaCO2. Cependant, cette approche presente des limites que sont la totale dependance mathematique entre bicarbonates et PaCO2 et l'absence de prise en compte du role des acides faibles plasmatiques dont le plus important est l'albuminate. Selon le concept de Stewart, le pH plasmatique est determine par le degre de dissociation de l'eau plasmatique qui resulte lui-meme de trois variables independantes : 1) le strong ion difference (SID) qui est la difference entre tous les cations et anions forts plasmatiques ; 2) la quantite d'acides faibles plasmatiques ; 3) la PaCO2. De ce fait, les troubles acidobasiques metaboliques peuvent resulter d'une modification du SID (diminue en cas d'acidose) ou de la concentration d'acides faibles (augmentee en cas d'acidose), alors que les troubles respiratoires restent toujours la consequence de variations de la PaCO2. Ces notions physiopathologiques presentent surtout un interet chez les patients de reanimation ou perioperatoires ayant des troubles complexes. Ainsi, une hypoalbuminemie entraine une augmentation du SID par baisse d'un acide faible. Si l'on utilise les outils habituels du diagnostic, l'hypoalbuminemie peut masquer une acidose metabolique organique car le pH et le trou anionique seront normaux. L'approche de Stewart permet de faire facilement le diagnostic des deux troubles par le calcul du SID et de la concentration en acides faibles qui seront tous deux diminues, signant l'acidose et l'alcalose metaboliques. Ce concept permet egalement d'etablir le lien entre survenue d'acidose hyperchloremique et perfusion de solutes riches en chlore comme le serum sale 0,9 \%. Enfin, il permet d'expliquer l'alcalinisation induite par la perfusion de bicarbonate de sodium ou de lactate de sodium. En effet, le sodium contenu dans ces solutes reste dans le sang, alors que les anions lactate ou bicarbonate sont metabolises ce qui aboutit finalement a une augmentation du SID.Conclusion L'approche classique des troubles acidobasiques, de par sa simplicite, reste en pratique la plus utilisee. Neanmoins, elle fournit des explications physiopathologiques inexactes qui peuvent aboutir a des erreurs diagnostiques en cas de troubles acidobasiques complexes. Malgre une application clinique moins facile, le concept de Stewart permet une interpretation juste et precise et doit devenir la methode d'approche des troubles acidobasiques complexes.Objectives To explain the different approaches for interpreting acid-base disorders; to develop the Stewart model which offers some advantages for the pathophysiological understanding and the clinical interpretation of acid-base imbalances.Data source Record of french and english references from Medline(R) data base. The keywords were: acid-base balance, hyperchloremic acidosis, metabolic acidosis, strong ion difference, strong ion gap.Data extraction Data were selected including prospective and retrospective studies, reviews, and case reports.Data synthesis Acid-base disorders are commonly analysed by using the traditionnal Henderson-Hasselbalch approach which attributes the variations in plasma pH to the modifications in plasma bicarbonates or PaCO2. However, this approach seems to be inadequate because bicarbonates and PaCO2 are completely dependent. Moreover, it does not consider the role of weak acids such as albuminate, in the determination of plasma pH value. According to the Stewart concept, plasma pH results from the degree of plasma water dissociation which is determined by 3 independent variables: 1) strong ion difference (SID) which is the difference between all the strong plasma cations and anions; 2) quantity of plasma weak acids; 3) PaCO2. Thus, metabolic acid-base disorders are always induced by a variation in SID (decreased in acidosis) or in weak acids (increased in acidosis), whereas respiratory disorders remains the consequence of a change in PaCO2. These pathophysiological considerations are important to analyse complex acid-base imbalances in critically ill patients. For exemple, due to a decrease in weak acids, hypoalbuminemia increases SID which may counter-balance a decrease in pH and an elevated anion gap. Thus if using only traditionnal tools, hypoalbuminemia may mask a metabolic acidosis, because of a normal pH and a normal anion gap. In this case, the association of metabolic acidosis and alkalosis is only expressed by respectively a decreased SID and a decreased weak acids concentration. This concept allows to establish the relationship between hyperchloremic acidosis and infusion of solutes which contain large concentration of chloride such as NaCl 0.9\%. Finally, the Stewart concept permits to understand that sodium bicarbonate as well as sodium lactate induces plasma alkalinization. In fact, sodium remains in plasma, whereas anion (lactate or bicarbonate) are metabolized leading to an increase in plasma SID.Conclusion Due to its simplicity, the traditionnal Henderson-Hasselbalch approach of acid-base disorders, remains commonly used. However, it gives an inadequate pathophysiological analysis which may conduct to a false diagnosis, especially with complex acid-base imbalances. Despite its apparent complexity, the Stewart concept permits to understand precisely the mechanisms of acid-base disorders. It has to become the most appropriate approach to analyse complex acid-base abnormalities.}, author = {Quintard, H. and Hubert, S. and Ichai, C.}, citeulike-article-id = {1554250}, citeulike-linkout-0 = {http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2007.02.012}, citeulike-linkout-1 = {http://www.sciencedirect.com/science/article/B6VKG-4NK474F-1/2/282becc3fed52c6bad4680dbf7e72bd9}, doi = {10.1016/j.annfar.2007.02.012}, journal = {Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation}, keywords = {acide-base, reanimation}, month = {May}, number = {5}, pages = {423--433}, posted-at = {2007-08-12 09:59:37}, priority = {2}, title = {Qu'apporte le modele de Stewart a l'interpretation des troubles de l'equilibre acide-base ?}, url = {http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2007.02.012}, volume = {26}, year = {2007} }

TY - JOUR ID - citeulike:1554250 L3 - citeulike-article-id:1554250 N2 - ResumeObjectifs Faire le point sur les differents concepts d'interpretation des troubles acidobasiques ; insister sur le modele de Stewart en soulignant son interet pour la comprehension physiopathologique et les applications pratiques pour ces desordres.Source de donnees Recueil des references en langue francaise et anglaise a partir de la base de donnees Medline(R). Les mots-cles utilises etaient : acid-base balance, hyperchloremic acidosis, metabolic acidosis, strong ion difference, strong ion gap.Extraction des donnees Selection des donnees issues d'etudes prospectives ou retrospectives, de revues generales et de cas cliniques.Synthese des donnees L'interpretation des troubles acidobasiques repose classiquement sur le concept d'Henderson-Hasselbalch, qui explique les variations du pH plasmatique par celles des bicarbonates plasmatiques et/ou de la PaCO2. Cependant, cette approche presente des limites que sont la totale dependance mathematique entre bicarbonates et PaCO2 et l'absence de prise en compte du role des acides faibles plasmatiques dont le plus important est l'albuminate. Selon le concept de Stewart, le pH plasmatique est determine par le degre de dissociation de l'eau plasmatique qui resulte lui-meme de trois variables independantes : 1) le strong ion difference (SID) qui est la difference entre tous les cations et anions forts plasmatiques ; 2) la quantite d'acides faibles plasmatiques ; 3) la PaCO2. De ce fait, les troubles acidobasiques metaboliques peuvent resulter d'une modification du SID (diminue en cas d'acidose) ou de la concentration d'acides faibles (augmentee en cas d'acidose), alors que les troubles respiratoires restent toujours la consequence de variations de la PaCO2. Ces notions physiopathologiques presentent surtout un interet chez les patients de reanimation ou perioperatoires ayant des troubles complexes. Ainsi, une hypoalbuminemie entraine une augmentation du SID par baisse d'un acide faible. Si l'on utilise les outils habituels du diagnostic, l'hypoalbuminemie peut masquer une acidose metabolique organique car le pH et le trou anionique seront normaux. L'approche de Stewart permet de faire facilement le diagnostic des deux troubles par le calcul du SID et de la concentration en acides faibles qui seront tous deux diminues, signant l'acidose et l'alcalose metaboliques. Ce concept permet egalement d'etablir le lien entre survenue d'acidose hyperchloremique et perfusion de solutes riches en chlore comme le serum sale 0,9 %. Enfin, il permet d'expliquer l'alcalinisation induite par la perfusion de bicarbonate de sodium ou de lactate de sodium. En effet, le sodium contenu dans ces solutes reste dans le sang, alors que les anions lactate ou bicarbonate sont metabolises ce qui aboutit finalement a une augmentation du SID.Conclusion L'approche classique des troubles acidobasiques, de par sa simplicite, reste en pratique la plus utilisee. Neanmoins, elle fournit des explications physiopathologiques inexactes qui peuvent aboutir a des erreurs diagnostiques en cas de troubles acidobasiques complexes. Malgre une application clinique moins facile, le concept de Stewart permet une interpretation juste et precise et doit devenir la methode d'approche des troubles acidobasiques complexes.Objectives To explain the different approaches for interpreting acid-base disorders; to develop the Stewart model which offers some advantages for the pathophysiological understanding and the clinical interpretation of acid-base imbalances.Data source Record of french and english references from Medline(R) data base. The keywords were: acid-base balance, hyperchloremic acidosis, metabolic acidosis, strong ion difference, strong ion gap.Data extraction Data were selected including prospective and retrospective studies, reviews, and case reports.Data synthesis Acid-base disorders are commonly analysed by using the traditionnal Henderson-Hasselbalch approach which attributes the variations in plasma pH to the modifications in plasma bicarbonates or PaCO2. However, this approach seems to be inadequate because bicarbonates and PaCO2 are completely dependent. Moreover, it does not consider the role of weak acids such as albuminate, in the determination of plasma pH value. According to the Stewart concept, plasma pH results from the degree of plasma water dissociation which is determined by 3 independent variables: 1) strong ion difference (SID) which is the difference between all the strong plasma cations and anions; 2) quantity of plasma weak acids; 3) PaCO2. Thus, metabolic acid-base disorders are always induced by a variation in SID (decreased in acidosis) or in weak acids (increased in acidosis), whereas respiratory disorders remains the consequence of a change in PaCO2. These pathophysiological considerations are important to analyse complex acid-base imbalances in critically ill patients. For exemple, due to a decrease in weak acids, hypoalbuminemia increases SID which may counter-balance a decrease in pH and an elevated anion gap. Thus if using only traditionnal tools, hypoalbuminemia may mask a metabolic acidosis, because of a normal pH and a normal anion gap. In this case, the association of metabolic acidosis and alkalosis is only expressed by respectively a decreased SID and a decreased weak acids concentration. This concept allows to establish the relationship between hyperchloremic acidosis and infusion of solutes which contain large concentration of chloride such as NaCl 0.9%. Finally, the Stewart concept permits to understand that sodium bicarbonate as well as sodium lactate induces plasma alkalinization. In fact, sodium remains in plasma, whereas anion (lactate or bicarbonate) are metabolized leading to an increase in plasma SID.Conclusion Due to its simplicity, the traditionnal Henderson-Hasselbalch approach of acid-base disorders, remains commonly used. However, it gives an inadequate pathophysiological analysis which may conduct to a false diagnosis, especially with complex acid-base imbalances. Despite its apparent complexity, the Stewart concept permits to understand precisely the mechanisms of acid-base disorders. It has to become the most appropriate approach to analyse complex acid-base abnormalities. IS - 5 JF - Annales Francaises d'Anesthesie et de Reanimation EP - 433 TI - Qu'apporte le modele de Stewart a l'interpretation des troubles de l'equilibre acide-base ? VL - 26 SP - 423 KW - acide-base KW - reanimation AU - Quintard, H AU - Hubert, S AU - Ichai, C PY - 2007/05// UR - http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2007.02.012 ER -