Optimal duration of exclusive breastfeeding

Background Although the health benefits of breastfeeding are widely acknowledged, opinions and recommendations are strongly divided on the optimal duration of exclusive breastfeeding. Since 2001, the World Health Organization has recommended exclusive breastfeeding for six months. Much of the recent debate in developed countries has centred on the micronutrient adequacy, as well as the existence and magnitude of health benefits, of this practice. Objectives To assess the effects on child health, growth, and development, and on maternal health, of exclusive breastfeeding for six months versus exclusive breastfeeding for three to four months with mixed breastfeeding (introduction of complementary liquid or solid foods with continued breastfeeding) thereafter through six months. Search methods We searched The Cochrane Library (2011, Issue 6), MEDLINE (1 January 2007 to 14 June 2011), EMBASE (1 January 2007 to 14 June 2011), CINAHL (1 January 2007 to 14 June 2011), BIOSIS (1 January 2007 to 14 June 2011), African Index Medicus (searched 15 June 2011), Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region (IMEMR) (searched 15 June 2011), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences) (searched 15 June 2011). We also contacted experts in the field. The search for the first version of the review in 2000 yielded a total of 2668 unique citations. Contacts with experts in the field yielded additional published and unpublished studies. The updated literature review in December 2006 yielded 835 additional unique citations. Selection criteria We selected all internally-controlled clinical trials and observational studies comparing child or maternal health outcomes with exclusive breastfeeding for six or more months versus exclusive breastfeeding for at least three to four months with continued mixed breastfeeding until at least six months. Studies were stratified according to study design (controlled trials versus observational studies), provenance (developing versus developed countries), and timing of compared feeding groups (three to seven months versus later). Data collection and analysis We independently assessed study quality and extracted data. Main results We identified 23 independent studies meeting the selection criteria: 11 from developing countries (two of which were controlled trials in Honduras) and 12 from developed countries (all observational studies). Definitions of exclusive breastfeeding varied considerably across studies. Neither the trials nor the observational studies suggest that infants who continue to be exclusively breastfed for six months show deficits in weight or length gain, although larger sample sizes would be required to rule out modest differences in risk of undernutrition. In developing-country settings where newborn iron stores may be suboptimal, the evidence suggests that exclusive breastfeeding without iron supplementation through six months may compromise hematologic status. Based on the Belarusian study, six months of exclusive breastfeeding confers no benefit (versus three months of exclusive breastfeeding followed by continued partial breastfeeding through six months) on height, weight, body mass index, dental caries, cognitive ability, or behaviour at 6.5 years of age. Based on studies from Belarus, Iran, and Nigeria, however, infants who continue exclusive breastfeeding for six months or more appear to have a significantly reduced risk of gastrointestinal and (in the Iranian and Nigerian studies) respiratory infection. No significant reduction in risk of atopic eczema, asthma, or other atopic outcomes has been demonstrated in studies from Finland, Australia, and Belarus. Data from the two Honduran trials and from observational studies from Bangladesh and Senegal suggest that exclusive breastfeeding through six months is associated with delayed resumption of menses and, in the Honduran trials, more rapid postpartum weight loss in the mother. Authors' conclusions Infants who are exclusively breastfed for six months experience less morbidity from gastrointestinal infection than those who are partially breastfed as of three or four months, and no deficits have been demonstrated in growth among infants from either developing or developed countries who are exclusively breastfed for six months or longer. Moreover, the mothers of such infants have more prolonged lactational amenorrhea. Although infants should still be managed individually so that insufficient growth or other adverse outcomes are not ignored and appropriate interventions are provided, the available evidence demonstrates no apparent risks in recommending, as a general policy, exclusive breastfeeding for the first six months of life in both developing and developed-country settings. Durée optimale de l'allaitement exclusif Contexte Même si les bénéfices de l'allaitement pour la santé sont largement reconnus, les avis et les recommandations divergent fortement concernant la durée optimale de l'allaitement exclusif. Depuis 2001, l'Organisation mondiale de la Santé recommande un allaitement exclusif pendant six mois. Une grande partie du débat récent dans les pays développés s'est portée sur l'adéquation des micronutriments, ainsi que sur l'existence et l'ampleur des bénéfices de cette pratique pour la santé. Objectifs Évaluer les effets sur la santé, la croissance et le développement de l'enfant et sur la santé de la mère de l'allaitement exclusif pendant six mois versus l'allaitement exclusif pendant trois à quatre mois avec un allaitement mixte (introduction d'aliments liquides et solides complémentaires avec la poursuite de l'allaitement) par la suite jusqu'à six mois. Stratégie de recherche documentaire Nous avons effectué des recherches dans The Cochrane Library (2011, numéro 6), MEDLINE (du 1er janvier 2007 au 14 juin 2011), EMBASE (du 1er janvier 2007 au 14 juin 2011), CINAHL (du 1er janvier 2007 au 14 juin 2011), BIOSIS (du 1er janvier 2007 au 14 juin 2011), African Index Medicus (recherche effectuée le 15 juin 2011), Index Medicus for the WHO Eastern Mediterranean Region (IMEMR) (recherche effectuée le 15 juin 2011), LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences) (recherche effectuée le 15 juin 2011). Nous avons également contacté des experts du domaine. La recherche effectuée pour la première version de la revue en 2000 a donné un total de 2 668 références bibliographiques uniques. Les contacts établis avec des experts du domaine ont donné des études publiées et non publiées supplémentaires. La revue de la littérature mise à jour de décembre 2006 a donné 835 références bibliographiques uniques supplémentaires. Critères de sélection Nous avons sélectionné toutes les études observationnelles et tous les essais cliniques contrôlés en interne comparant les critères de jugement concernant l'enfant ou la mère avec un allaitement exclusif pendant six mois ou plus versus un allaitement exclusif pendant au moins trois à quatre mois avec la poursuite d'un allaitement mixte jusqu'à au moins six mois. Les études ont été stratifiées en fonction du plan d'étude (essais contrôlés versus études observationnelles), de la provenance (pays en développement versus développés) et de la durée d'allaitement dans les groupes d'alimentation comparés (trois à sept mois versus plus tard). Recueil et analyse des données Nous avons évalué la qualité des études et extrait des données de façon indépendante. Résultats Principaux Nous avons identifié 23 études indépendantes répondant aux critères de sélection : 11 réalisées dans des pays en développement (dont deux étaient des essais contrôlés réalisés au Honduras) et 12 réalisées dans des pays développés (toutes des études observationnelles). Les définitions de l'allaitement exclusif étaient extrêmement diverses selon les études. Ni les essais ni les études observationnelles ne suggèrent que les nourrissons qui continuent à être exclusivement allaités pendant six mois présentent des déficiences en termes de gain de poids ou de longueur, même si des échantillons de plus grande taille seraient nécessaires pour écarter les différences modestes concernant le risque de sous-alimentation. Dans les pays en développement où les réserves en fer des nouveau-nés peuvent être sous-optimales, les preuves suggèrent qu'un allaitement exclusif sans supplémentation en fer jusqu'à six mois peut menacer les paramètres hématologiques. D'après l'étude biélorusse, un allaitement exclusif de six mois ne confère aucun bénéfice (versus allaitement exclusif de trois mois suivi par la poursuite d'un allaitement partiel jusqu'à l'âge de six mois) concernant la taille, le poids, l'indice de masse corporelle, les caries dentaires, la capacité cognitive ou le comportement à l'âge de 6,5 ans. Cependant, d'après des études réalisées en Biélorussie, en Iran et au Nigeria, les nourrissons qui poursuivent l'allaitement exclusif pendant six mois ou plus semblent présenter un risque significativement réduit d'infection gastro-intestinale et (dans les études iraniennes et nigérianes) d'infection respiratoire. Il n'a été démontré aucune réduction significative du risque d'eczéma atopique, d'asthme ou d'autres critères de jugement atopiques dans les études réalisées en Finlande, en Australie et en Biélorussie. Les données issues des deux essais honduriens et d'études observationnelles du Bengladesh et du Sénégal suggèrent que l'allaitement exclusif jusqu'à l'âge de six mois est associé à une reprise tardive des règles et, dans les essais honduriens, à une perte de poids postpartum plus rapide chez la mère. Conclusions des auteurs Les nourrissons qui sont exclusivement allaités pendant six mois ont une morbidité due à une infection gastro-intestinale moins élevée par rapport à ceux qui sont partiellement allaités à partir de trois ou quatre mois, et, que ce soit dans les pays en développement ou dans les pays développés, il n'a été démontré aucun retard de croissance chez les nourrissons qui sont exclusivement allaités pendant six mois ou plus. Par ailleurs, les mères de ces nourrissons ont une aménorrhée lactationnelle plus prolongée. Même si les nourrissons doivent encore être surveillés individuellement de façon à ne pas ignorer les croissances insuffisantes ou les autres critères de jugement indésirables et à proposer des interventions adéquates, les preuves disponibles ne démontrent aucun risque apparent à recommander un allaitement exclusif pendant les six premiers mois, dans le cadre d'une politique générale, tant dans les pays en développement que dans les pays développés.