Population-based biomedical sexually transmitted infection control interventions for reducing HIV infection

Background The transmission of sexually transmitted infections (STIs) is closely related to the sexual transmission of human immunodeficiency virus (HIV). Similar risk behaviours, such as frequent unprotected intercourse with different partners, place people at high risk of HIV and STIs, and there is clear evidence that many STIs increase the likelihood of HIV transmission. STI control, especially at the population or community level, may have the potential to contribute substantially to HIV prevention.This is an update of an existing Cochrane review. The review's search methods were updated and its inclusion and exclusion criteria modified so that the focus would be on one well-defined outcome. This review now focuses explicitly on population-based biomedical interventions for STI control, with change in HIV incidence being an outcome necessary for a study's inclusion. Objectives Objectives To determine the impact of population-based biomedical STI interventions on the incidence of HIV infection. Search methods Search methods We searched PubMed, EMBASE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO, and Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), for the period of 1 January1980 - 16 August 2010. We initially identified 6003 articles and abstracts. After removing 776 duplicates, one author (TH) removed an additional 3268 citations that were clearly irrelevant. Rigorously applying the inclusion criteria, three authors then independently screened the remaining 1959 citations and abstracts. Forty-six articles were chosen for full-text scrutiny by two authors. Ultimately, four studies were included in the review.We also searched the Aegis database of conference abstracts, which includes the Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), the International AIDS Conference (IAC), and International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) meetings from their inception dates (1993, 1985 and 2001, respectively) through 2007. We manually searched the web sites of those conferences for more recent abstracts (up to 2010, 2010 and 2009, respectively)  In addition to searching the clinical trials registry at the US National Institutes of Health, we also used the metaRegister of Controlled Trials.We checked the reference lists of all studies identified by the above methods. Selection criteria Selection criteria Randomised controlled trials involving one or more biomedical interventions in general populations (as opposed to occupationally or behaviourally defined groups, such as sex workers) in which the unit of randomisation was either a community or a treatment facility and in which the primary outcome was incident HIV infection. The term "community" was interpreted to include a group of villages, an arbitrary geographical division, or the catchment population of a group of health facilities. Data collection and analysis Data collection and analysis Three authors (BN, LB, TH) independently applied the inclusion criteria to potential studies, with any disagreements resolved by discussion. Trials were examined for completeness of reporting. Data were abstracted independently using a standardised abstraction form. Main results Main results We included four trials. One trial evaluated mass treatment of all individuals in a particular community. The other three trials evaluated various combinations of improved syndromic STI management in clinics, STI counselling, and STI treatment.In the mass treatment trial in rural southwestern Uganda, after three rounds of treatment of all community members for STIs, the adjusted rate ratio (aRR) of incident HIV infection was 0.97 (95% CI 0.81 - 1.2), indicating no effect of the intervention. The three STI management intervention studies were all conducted in rural parts of Africa. One study, in northern Tanzania, showed that the incidence of HIV infection in the intervention groups (strengthened syndromic management of STIs in primary care clinics) was 1.2% compared with 1.9% in the control groups (aRR = 0.58, 95% CI 0.42 - 0.79), corresponding to a 42% reduction (95% CI 21.0% - 58.0%) in HIV incidence in the intervention group. Another study, conducted in rural southwestern Uganda, showed that the aRR of behavioural intervention and STI management compared to control on HIV incidence was 1.00 (95% CI 0.63 - 1.58). In the third STI management trial, in eastern Zimbabwe, there was no effect of the intervention on HIV incidence (aRR = 1.3, 95% CI 0.92 - 1.8). These are consistent with data from the mass treatment trial showing no intervention effect. Overall, pooling the data of the four studies showed no significant effect of any intervention (rate ratio [RR] = 0.97, 95% CI 0.78 - 1.2).Combining the mass treatment trial and one of the STI management trials, we find that there is a significant 12.0% reduction in the prevalence of syphilis for those receiving a biomedical STI intervention (RR 0.88, 95% CI 0.80 - 0.96). For gonorrhoea, we find a statistically significant 51.0% reduction in its prevalence in those receiving any of these interventions (RR 0.49, 95% CI 0.31 - 0.77). Finally, for chlamydia, we found no significant difference between any biomedical intervention and control (RR 1.03, 95\\\\ CI 0.77 - 1.4). Authors' conclusions Authors' conclusions We failed to confirm the hypothesis that STI control is an effective HIV prevention strategy. Improved STI treatment services were shown in one study to reduce HIV incidence in an environment characterised by an emerging HIV epidemic (low and slowly rising prevalence), where STI treatment services were poor and where STIs were highly prevalent; Incidence was not reduced in two other settings. There is no evidence for substantial benefit from a presumptive treatment intervention for all community members. There are, however, other compelling reasons why STI treatment services should be strengthened, and the available evidence suggests that when an intervention is accepted it can substantially improve quality of services provided. Antecedentes Intervenciones biomédicas poblacionales de control de las infecciones de transmisión sexual para la reducción de la infección por VIHLa transmisión de las infecciones de transmisión sexual (ITS) está estrechamente relacionada con la transmisión sexual del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Las conductas de riesgo similares como el coito frecuente sin protección con diferentes parejas, colocan a las personas en alto riesgo de presentar VIH e ITS y hay pruebas claras de que muchas ITS aumentan la probabilidad de transmisión del VIH. El control de las ITS, especialmente a nivel poblacional o comunitario, puede contribuir de manera significativa a la prevención de la infección por VIH.Ésta es una actualización de una revisión Cochrane ya existente. Los métodos de búsqueda de la revisión se actualizaron y sus criterios de inclusión y exclusión se modificaron para centrarse en una medida de resultado bien definida. Esta revisión se centra ahora de forma expl\\\ıcita en las intervenciones biomédicas poblacionales para el control de las ITS, donde el cambio en la incidencia de infección por VIH es una medida de resultado necesaria para la inclusión de un estudio. Objetivos Objetivos Determinar la repercusión de las intervenciones biomédicas poblacionales para las ITS sobre la incidencia de la infección por VIH. Estrategia de búsqueda Estrategia de búsqueda Se hicieron búsquedas en PubMed, EMBASE, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Web of Science/Social Science, PsycINFO y en Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), para el periodo del 1 enero — 16 agosto 2010. Inicialmente se identificaron 6 003 art\\\ıculos y resúmenes. Inicialmente, se identificaron 6 003 art\\\ıculos y resúmenes. Después de extraer 776 duplicados, un revisor (TH) extrajo otras 3 268 citas que eran irrelevantes. Después de aplicar rigurosamente los criterios de inclusión, tres revisores de forma independiente revisaron las 1 959 citas y resúmenes restantes. Dos revisores seleccionaron 46 art\\\ıculos para analizarlos en su totalidad. Finalmente, cuatro estudios se incluyeron en la revisión.También se buscó durante 2007 en la base de datos de resúmenes de congresos Aegis, que incluye las reuniones de la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), la International AIDS Conference (IAC) y la International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS) a partir de sus fechas de inicio (1993, 1985 y 2001, respectivamente). Se buscó manualmente en los sitios web de dichos congresos para los resúmenes más recientes (hasta 2010, 2010 y 2009, respectivamente)Además de buscar en el registro de ensayos cl\\\ınicos de los National Institutes of Health de los EE.UU., también se utilizó el metaRegister of Controlled Trials.Se verificaron las listas de referencias de todos los estudios identificados por los métodos anteriores. Criterios de selección Criterios de selección Ensayos controlados con asignación aleatoria que incluyeron una o más intervenciones biomédicas en las poblaciones en general (en contraposición con grupos ocupacional o conductualmente definidos, como los trabajadores sexuales) en los cuales la unidad de asignación al azar fue una comunidad o un establecimiento de tratamiento y en los cuales la medida de resultado primaria fue la incidencia de infección por VIH. El término ” comunidad” se interpretó como un grupo de poblados, una división geográfica arbitraria o la población que acud\\\ıa a un grupo de establecimientos de salud. Obtención y análisis de los datos Obtención y análisis de los datos Tres autores (BN, LB, TH) aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión a los estudios potenciales y los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Se examinaron los ensayos para la complitud del informe. Los datos se extrajeron de forma independiente en un formulario de extracción estandarizado. Resultados principales Resultados principales Se incluyeron cuatro ensayos. Un ensayo evaluó el tratamiento abarcativo de todos los individuos en una comunidad particular. Los otros tres ensayos evaluaron diversas combinaciones de mejor\\\ıa en el tratamiento sindrómico de las ITS en los consultorios, la orientación sobre las ITS y el tratamiento de las ITS.En el ensayo de tratamiento masivo en un área rural del sudoeste de Uganda, después de tres rondas de tratamiento de todos los miembros de la comunidad para las ITS, el cociente de tasas ajustado (CTA) de la incidencia de infección por VIH fue 0,97 (IC del 95%: 0,81 a 1,2) que indica ningún efecto de la intervención. Los tres estudios de intervención del tratamiento de las ITS se realizaron en áreas rurales de África. Un estudio realizado en el norte de Tanzania mostró que la incidencia de infección por VIH en los grupos de intervención (tratamiento sindrómico fortalecido de las ITS en los consultorios de atención primaria) fue del 1,2% comparada con el 1,9% en los grupos control (CTA 0,58; IC del 95%: 0,42 a 0,79), lo que corresponde a una reducción del 42% (IC del 95%: 21,0% a 58,0%) en la incidencia de infección por VIH en el grupo de intervención. Otro estudio realizado en un área rural del sudoeste de Uganda mostró que, con respecto a la incidencia de infección por VIH, el CTA de la intervención conductual y el tratamiento de las ITS en comparación con el control fue 1,00 (IC del 95%: 0,63 a 1,58). En el tercer ensayo de tratamiento de las ITS realizado en Zimbabwe oriental no hubo efectos de la intervención sobre la incidencia de infección por VIH (CTA 1,3; IC del 95%: 0,92 a 1,8). Estos datos son consistentes con los del ensayo de tratamiento masivo que no mostró efectos de la intervención. En general, el agrupamiento de los datos de los cuatro estudios no mostró efectos significativos de las intervenciones (cociente de tasas [CT] 0,97; IC del 95%: 0,78 a 1,2).Al combinar el ensayo de tratamiento masivo y uno de los ensayos de tratamiento de las ITS, se encontró una reducción significativa del 12,0% en la prevalencia de s\\\ıfilis en los pacientes que recibieron una intervención biomédica para las ITS (CT 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,96). Para la gonorrea se encontró una reducción estad\\\ısticamente significativa del 51,0% de su prevalencia en los pacientes que recibieron cualquiera de estas intervenciones (CT 0,49; IC del 95%: 0,31 a 0,77). Finalmente, para la clamidia no se encontraron diferencias significativas entre cualquier intervención biomédica y el control (CT 1,03; IC del 95%: 0,77 a 1,4). Conclusiones de los autores Conclusiones de los autores No se logró confirmar la hipótesis de que el control de las ITS es una estrategia efectiva de prevención de la infección por VIH. Un estudio mostró una mejor\\\ıa en los servicios de tratamiento de las ITS para reducir la incidencia de infección por VIH en un ambiente caracterizado por una epidemia emergente del VIH (prevalencia baja y de incremento lento), donde los servicios de tratamiento de las ITS eran deficientes y las ITS eran muy prevalentes; La incidencia no se redujo en otros dos ámbitos. No existen pruebas de un efecto beneficioso significativo de una intervención de tratamiento presuntivo para todos los miembros de la comunidad. Sin embargo, hay otros motivos convincentes por los que se deben fortalecer los servicios de tratamiento de las ITS y las pruebas disponibles indican que cuando se acepta una intervención, ésta puede mejorar significativamente la calidad de los servicios prestados. Traducción Traducción Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano